БУШУЕВА Н. Н., СОЛОДОВНИКОВА Н. В., УШАН Е. В.
Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова АМН Украины, Одесса
Известно, что нарушение вегетативной аккомодационно-кон-вергенционно-зрачковой системы глаза является одной из причин спазма аккомодации и прогрессирования приобретенной миопии [1—5]. А. А. Ватченко с соавт. [5] считают, что при спазме аккомодации повышена парасимпатическая зрачковая иннервация, вследствие чего зрачки меньше возрастной нормы, так как фармакологические пробы с адреналином и кокаином показали снижение симпатической зрачковой иннервации.
Противоположного мнения придерживаются другие авторы [1—4, 6—8, 14—19], которые установили два основных типа изменений в иннервации аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы глаза. У людей одного типа заметнее деятельность симпатической иннервации. Зрачки у этого типа шире, чем в норме. У другого типа людей преобладает парасимпатическая иннервация, вследствие чего зрачки уже, чем в норме.
Однако, правильная трактовка этого теста возможна при наличии документированных размеров зрачка, его реакции на свет при согласованной иннервации аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы. И. В. Виденина [7] установила физиологические нормы размеров зрачков у детей 3—12 лет с эмметропической рефракцией 4,87±0,02 мм независимо от возраста, пола и цвета радужки.
При гиперметропии до 3,0 дптр. ширина зрачка составляла 4,57±0,07 мм, при гиперметропии до 8,0 дптр. 4,7±0,12 мм, что на 0,19 мм больше, чем у детей с эмметропической рефракцией. У детей в возрасте 6—12 лет с миопией от 0,5 до 10,0 дптр. зрачки шире по сравнению с эмметропами на 0,44±0,06 мм. В изученной нами отечественной и зарубежной литературе не встречено работ, в которых были бы представлены комплексные данные о размерах зрачка при спазме аккомодации и конвергенции в зависимости от характера вегетативной иннервации [14—22].
Для исследования размеров зрачка, его реакций на свет предложено множество различных дорогостоящих устройств, сложной конструкции, производство которых налажено в Германии, Японии и других зарубежных странах. Поэтому вопрос о разработке отечественного пупиллографа, в котором бы была учтена постоянная освещенность, возможность исследования вертикального и горизонтального размеров зрачка с учетом аккомодации и конвергенции, является актуальным для выявления расстройств вегетативной иннервации аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы глаза. На протяжении последних десятилетий разработано множество различных методов электростимуляции цилиарной мышцы, электрофореза спазмолитиками [6], фосфен-стимуляции [8] и др.
Все виды рефлекстерапии направлены на стимуляцию и регуляцию функций зрительного анализатора на разных уровнях, нормализующие обменные процессы и деятельность вегетативной нервной системы. Прибор «ЭТРАНС» разработан проф. В. П. Лебедевым с соавт. в Институте физиологии им. И. П. Павлова в Санкт-Петербурге, утвержден МЗ России, с успехом используется анестезиологами, хирургами, гинекологами, отоларингологами и другими специалистами [9, 10].
Электростимуляция защитных механизмов мозга осуществляется подачей электрических импульсов особой формы и интенсивости через электроды, накладываемые на лоб и область сосцевидных отростков за ушными раковинами. В результате электростимуляции отмечена избирательная стимуляция эндогенных опиоидных механизмов мозга и нормализация гомеостаза, активация противоболевых систем, стабилизация нервной регуляции тонуса сосудов, ускорение процессов регенерации различных тканей.
Экспериментальные исследования, проведенные авторами показали, что электрическое раздражение ряда медиально расположенных структур мозгового ствола образует антиноцицептивную систему, регулирующую проведение импульсов, в частности, болевых на разных уровнях центральной нервной системы (ЦНС). Авторами установлено, что в разных уровнях антиноцицептивной системы важную роль могут играть опиоидные, серотонинергические и адренергические механизмы.
Результаты экспериментов на крысах ауторадиографически выявили активированные зоны мозга с помощью 3Н-деоксиглюкозы. На фоне электростимуляции увеличивается поглощение деоксиглюкозы, свидетельствующее о повышении функциональной активности нейронов в некоторых ядрах гипоталамуса и вазопроводном сером веществе.
В то же время устранялась активация нейронов ядер продолговатого мозга, таламуса и корковых структур, вызываемая болевым раздражением. Несмотря на обширность применения транскраниальной электростимуляции, в отечественной литературе мы не встретили данных об использовании этого метода в офтальмологической практике.
Учитывая данные литературы об избирательном воздействии прибора «ЭТРАНС» на вегетативную нервную систему организма, мы решили применить этот метод лечения у больных с нарушениями аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы при спазмах аккомодации и слабой миопии. На основании результатов экспериментальных исследований на крысах и кроликах и клинических данных [9, 10] применение прибора ЭТРАНС рассчитано на анельгезирующий эффект. Поэтому для использования в офтальмологической практике мы уменьшили силу тока до 2,0 мА, используя режим без заполнения импульсной составляющей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Под нашим наблюдением находились 58 больных со спазмами аккомодации и слабой миопией до 3,0 дптр. в возрасте от 15 до 27 лет. Методы исследования включали: визометрию для дали и близи, определение статической рефракции, РА, положительной и отрицательной части РОА, конвергенции, дивергенции на приборе ПОРЗ, определение размеров зрачка, вегетопроб с использованием показателей состояния кардио-васкулярной системы.
Резервы аккомодации определяли по методу А. И. Дашевского [2] монокулярно приставлением отрицательных линз к корригированному глазу. Определение относительной аккомодации (РОА) определяли по методу Э. С. Аветисова, Мац А. И. [1] и на приборе ПОРЗ. РОА характеризует аккомодационную способность двух глаз при бинокулярной фиксации объекта на конечном расстоянии. Для стандартных условий это расстояние равно 33 см от глаз, а величина объекта соответствует остроте зрения 0,7. Исследование проводилось чтением пробного шрифта при помещении перед глазами отрицательных и положительных сферических линз, вставляемых в осветитель тест-объекта прибора ПОРЗ.
Для определения OA перед обоими глазами устанавливали линзы, корригирующие амметропию, затем добавляли ступенчато через 0,5 и 1,0 дптр перед обоими глазами положительные и отрицательные линзы до тех пор, пока чтение было возможно. Максимальное значение рефракции положительных линз указывало на отрицательную часть, а рефракция отрицательных линз на положительную часть OA. Объем относительной аккомодации (ООА) составлял длину (горизонтальное сечение) зрительной зоны.
Исследование фузионной (относительной) конвергенции на приборе ПОРЗ отражает способность к сохранению бифовеального слияния при фиксации объекта на конечном расстоянии от глаз и искусственном (с помощью призм) изменения направления их оптических осей. Перед глазами исследуемого также устанавливали линзы, корригирующие амметропию, и призмы переменного действия с горизонтальным направлением вершина — основание, что соответствует установке 0 по шкале призменных диоптрий.
В осветитель вставляли тест-объект с шрифтом, соответствующим остроте зрения 0,7, для полной характеристики рабочей зоны необходимо измерение границ фузионной конвергенции (фузионных ре¬зервов) при разных состояниях аккомодации, что достигалось помещением перед глазами сферических положительных и отрицательных линз. Достаточно измерение в трех точках: при максимальной разгрузке аккомодации (т. е. максимальных положительных и отрицательных линзах, с которыми еще возможно чтение текста) при естественной нагрузке на аккомодацию (т.е. минимальными положительными или отрицательными линзами, с которыми еще возможно чтение текста).
Исследование фузионного резерва конвергенции начинали с отрицательной его части, путем чтения текста и одновременно вращая ручки обеих призм переменного действия в сумме на 4—5 пр. дптр. основаниями к носу до тех пор, пока не появлялось двоение текста. Суммарная сумма призм в пр. дптр, с которой исследуемый еще читал текст слитно, составляет отрицательный фузионный резерв конвергенции.
Суммарная сумма призм в пр. дптр. с основаниями к виску, с которой еще возможно чтение текста без двоения, составляет дивергенцию. Вегетопробы для исследования состояния кардио-васкулярной системы производили с использованием ортоклиностатических проб [11]. В настоящее время для записи амплитуды движения зрачков пользуются кинематографическим и фотоэлектронными методами. При кинематографическом методе не учитывается фактор аккомодации и конвергенции. А. Р. Шахнович, В. Р. Шахнович [12, 13] считают более удобным для работы на ЭВМ фотоэлектронные пупиллометры. Их достоинством является возможность мгновенного получения информации об изменении параметров зрачков при световом воздействии.
Принцип работы состоит в отражении светового потока от радужки, интенсивность потока меняется в зависимости от изменения размеров зрачка. Возникающий при этом в фоторезисторе ток усиливается и поступает на преобразователи для ввода в ЭВМ. Ошибочные результаты могут быть получены из-за различной пигментации радужки, создающей неодинаковое отражение света от глаза, движения головы и глаз обследуемого.
Учитывая эти недостатки, совместно с сотрудниками НИИ телевидения был выбран наиболее перспективный телевизионный метод исследования вертикального и горизонтального размеров зрачков с телевизионным изображением в процессе реакции зрачков на фотовспышку 3,0 Дж. При взгляде вдаль отдельно для каждого глаза и при конвергенции размеры зрачков обоих глаз на телевизионном экране обрабатывались в ЭВМ. Ошибка измерения со¬ставляла ±0,02 мм. Статистическая обработка данных проводилась на ЭВМ LT-386 программой «Statistica-95». В базу данных ЭВМ вводили: порядковый номер; N амб. карты; диагноз; Ф. И. О; пол; возраст; данные об остроте зрения для дали и близи без коррекции, статической рефракции, РА, РОА, конвергенции, ПОРЗ, горизонтального, вертикального размеров зрачка с их средним значением, вегетопроб до и после трех сеансов и через 1,3,6 мес. после лечения электростимуляцией на аппарате «ЭТРАНС».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенных исследований разработана безопасная методика транскраниальной электростимуляции на аппарате «ЭТРАНС» для лечения больных с спазмами аккомодации и слабой миопией. Каждому пациенту индивидуально подбирали пороговую силу электрических импульсов постоянного и переменного тока от 0,7 до 2,0 мА. Длительность электростимуляции 15 мин. в течение 3 дней оказывала положительный эффект на протяжении 3—6 мес.
После лечения повысилась острота зрения для дали на правых глазах 58 больных от 0,52±0,04 до 0,74±0,05; на левых глазах от 0,58±О,05 до 0,80±0,5. Отмечено достоверное повышение остроты зрения для близи у всех больных от 0,91±0,14 до 0,97±0,08 (Р<0,05). Выявлено уменьшение миопической рефракции на правых гла¬зах от 1,55+0,18 до 0,86±0,17; на левых глазах от 1,58±0,05 до 0,91±0,17 (Р<0,05). Отмечена корреляция этих трех показателей с достоверностью Р<0,05.
Острота зрения для дали и близи после лечения выше при уменьшении степени миопической рефракции. Уменьшение степени миопии и повышение зрительных функций связано с изменением состояния аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы. После лечения было отмечено достоверное повышение резервов аккомодации (РА) на правых глазах от 3,98±0,45 до 5,68±0,44 дптр; на левых глазах от 4,17±0,47 до 5,67±0,43 дптр. (Р < 0,0 5). Имело место повышение положительной части относительной аккомодации (РОА) от 3,3±0,32 до 3,55±0,30 дптр. и отрицательной части объема аккомодации (OA) от 3,49±0,30 до 4,5±0,43 дптр.
Повышение этих показателей объясняет улучшение остроты зрения для дали и близи и уменьшение степени миопической рефракции у больных после электростимуляции на аппарате «ЭТРАНС». Отмечено увеличение конвергенции от 14,0±0,10 до 14,4±0,12 см (Р < 0,05) и повышение дивергенции от 23,5±0,20 до 28,0±0,20 пр. дптр. Отмечена корреляция между показателями остроты зрения и степенью миопии на правом глазу г = —6,1; на левом г = —4,8; между данными остроты зрения и РА на правом глазу г = -1,3; на левом г = -1,6. В процессе лечения спазма аккомодации нами отмечено сужение зрачка при взгляде вдаль отдельно для каждого глаза и при включении конвергенции на обоих глазах. Используя компьютерную пупиллографию, мы получили возможность документировать на фото измерения вертикального, горизонтального диаметра и средних размеров зрачков.
После лечения спазма аккомодации электростимуляцией «ЭТРАНСОМ» у большинства больных при взгляде вдаль на правых глазах наблюдалось достоверное сужение горизонтального размера зрачка до 3,49±0,20 мм, вертикального размера зрачка до 3,53±0,20 мм; на левых глазах при взгляде вдаль отмечено сужение горизонтального размера зрачка до 3,45±0,20 мм и уменьшение вертикального размера зрачка до З,52+0,20 мм. В среднем при взгляде вдаль после лечения спазма аккомодации зрачки суживались до окружности на правых глазах до З,54±0,20 мм, на левых глазах до З,59±0,20 мм. При включении конвергенции все размеры зрачка в среднем уменьшались и приближались к окружности диаметром 4,09±0,20 мм на правых глазах и 4,11±0,20 мм на левых глазах (р < 0,05). РА коррелируют с шириной зрачка г = —0,33; с конвергенцией г = —0,32; и дивергенцией г = —0,30.
После лечения отмечено достоверное сужение диаметра зрачка при взгляде вдаль на 0,65±0,2 мм; при конвергенции на 0,46±0,2 мм (Р < 0,05). Зрительные функции проверялись через 15—20 мин. после электростимуляции на аппарате «ЭТРАНС». Через месяц после лечения спазма аккомодации у 95% больных продолжалось сужение зрачка до 3,0— 3,5±0,02 мм. Спустя 3 мес. после лечения стабилизация зрительных функций отмечена у 75% больных. Через 6 мес. после лечения под нашим наблюдением находились 15 человек.
Стабилизация зрительных функций выявлена у 70% больных. Таким образом, электростимуляцию на аппарате «ЭТРАНС» можно представить в виде возможного воздействия на гипоталамус, ретикулярную формацию и аккомодационно-конвергенционно-зрачковую систему на уровне ядер Якубовича. Не исключена возможность стимуляции или корреляции деятельности вегетативной иннервации глаза [9—22].
Для подтверждения выдвинутого предположения в лаборатории функциональных методов исследования ИГБиТТ им. В. П. Филатова у этих больных были произведены кардиовасулярные пробы Даниелополу и Превеля. Достоверные показатели (Р < 0,05) о состоянии кардиоваскулярной системы у больных до и после лечения указывают на уменьшение частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического давления (СД), диастолического давления (ДД), вегетативного индекса Кердо (ВИК) в положении стоя и лежа. Эти данные подтверждают возможность использования электростимуляции «Этранс» без функциональных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.
Ни у одного больного не наблюдалось повышения артериального давления, тахикардии или каких-либо неприятных ощущений во время электропроцедуры и после лечения. Как правило, пациенты отмечали повышение работоспособности, снижение утомляемости и нормализацию сна. Студенты и школьники просили повторить курс лечения во время сдачи экзаменов. Таким образом, электростимуляция на аппарате «ЭТРАНС» показана при нарушениях аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы глаза.
ВЫВОДЫ
1. Разработана безопасная методика электростимуляции на аппарате «ЭТРАНС» для лечения больных с спазмами аккомодации и слабой миопии.
2. Установлены параметры пороговой силы электрических импульсов постоянного и переменного тока от 0,7 до 1,5 мА с частотой 78 Гц, идущих через лобный электрод (катод) и два других электрода (аноды) на сосцевидных отростках позади ушных раковин. Зх-дневная пятнадцатиминутная транскраниальная электростимуляции оказывает положительный эффект на протяжении 3—6 мес.
3. После лечения спазма аккомодации установлено достоверное повышение остроты зрения для дали на 0,22±0,05; уменьшение миопической рефракции на 0,67-0,69±0,17 дптр. (Р < 0,05).
4. Электростимуляция на аппарате «ЭТРАНС» повышает резервы аккомодации (РА) на правом глазу на 1,7±0,45 дптр, на левом глазу на 1,5±0,43 дптр; отрицательной части РОА на 1,0±0,3 дптр; улучшение конвергенции и дивергенции, зависящие от величины зрачка (р < 0,05).
5. Отмечена корреляция между показателями остроты зрения и степенью миопии на правом глазу г = —6,1; на левом г = -4,8; между данными остроты зрения и РА на правом глазу г = —1,3; на левом г = -1,6. РА коррелируют с шириной зрачка г = —0,33; с конвергенцией г = -0,32; и дивергенцией г = -0,30.
6. В результате электростимуляции на аппарате «ЭТРАНС» происходит сужение зрачка в горизонтальном и вертикальном диаметре до окружности величиной 3,54—3,59±0,2 мм при фиксации взгляда вдаль; при конвергенции до 4,09—4,11±0,2 мм (Р < 0 ,0 5).
7. Разработанная методика электростимуляции аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы при лечении спазма аккомодации и слабой миопии аппаратом «Этранс» не вызывает функциональных нарушений со стороны кардио-васкулярной системы у больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э.С. Близорукость. — М. :Медицина, 1986, — С. 74-81.
2. Дашевский А. И. Ложная близорукость, — М: Медицина, 1973.
3. Дашевский А. И. Спазмы аккомодации. Обзор литерату¬ры. // Офтальмол. журн.-1982, №4.- С.292-299.
4. Волков В.В., Горбань А.И., Джалиашвили О.А. Клиническая визо- и рефрактометрия. — Л.:Медицина, 1976,— С. 162-169.
5. Ватченко А.А., Дроздов А.Г., Максименко Н.Т., Цикова Т.Д. Биоритмологические аспекты терапии и хирургии миопии. // Тези допов. 9 зЪду офтальмолопв Украши. — Одеса, 1996 р. – С. 126-127.
6. Черикчи Л.Е. Электрофорез спазмолитиков для лечения спазма аккомодации и слабой миопии. // Метод, рекомендации «Лечение приобретенной прогрессирующей близорукости у детей и подростков»., Одесса — 1986.— С.14.
7. В идеи и на И. В. Размеры зрачка у детей дошкольного и школьного возрастов при эмметропии и аметропиях. // Авт. канд. диссер…— Одесса, 1988.—23 с.
8. Пономарчук B.C. Ранние функциональные изменения зрительного анализатора и их коррекция у больных неврозоподобным состоянием и неврозом. // Тези допов. 9 зЪду офтальмолопв Укра’ши.- Одеса, 1996 р. – С. 407-408.
9. Лебедев В. П. Способ лечения нейроциркуляторной дистонии. // А.С. 1389780 от 23.12.1987 г.
10. Лебедев В. П., Айрапетов Л.Н., Кацнельсон Я.С, Савченко А. Б., Петряевская А. П. Активация антиноцицептивной системы мозга при транскраниальной электроанальгезии и роль опиоидных и других медиаторных механизмов в формировании этого эффекта. // Тезисы докл. научн.-практ конф. «Новый метод транскраниального электрообезболивания». Теоретические основы и практическая оценка., Ленинград,— 1987. — С. 12-14.
11. Вейн A.M. Заболевания вегетативной нервной системы. М., 1991-С. 51-52, 61-65.
12. Шахнович А. Р., Шахнович В. Р. Пупиллография. М:, 1964,-С.42-54
13. Шахнович А. Р. Кинематографическое исследование ориентировочных и оборонительных зрачковых рефлексов. // В кн: Проблемы физиологической оптики. Т. XII, М.,1958.— С.175—180.
14. Ананьин В. Ф. Теоретические основы спазма аккомодации. // Офтальм. журн. — 1991.-№1.— С.5—10.
15. Ананьин В.Ф. Механизм близорукости. М.:Москва, 1996.-56 с.
